Грушевидная мышца
Содержание статьи
Запирательный нерв (nervus obturatorius) образуется из передних ветвей LIΙ-LIV спинномозговых нервов (иногда LI-LV) и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы, далее он выходит из-под внутреннего края этой мышцы, прободает подвздошную фасцию и проходит вниз на уровне крестцово-подвздошного сочленения, затем спускается по боковой стенке таза и входит в запирательный канал вместе с запирательными сосудами. Это костно-фиброзный туннель, крышей которого служит запирательный желоб лобковой кости, дно образовано запирательными мышцами, отделенными от нерва запирательной мембранной.
Фиброзный неэластичный край запирательной мембраны представляет собой наиболее уязвимое место по ходу нерва. Через запирательный канал из полости таза нерв переходит на бедро. Выше канала от запирательного нерва отделяется мышечная ветвь. Она также проходит через канал и затем разветвляется в наружной запирательной мышце, которая ротирует нижнюю конечность. На уровне запирательного канала или ниже нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует большую приводящую мышцу бедра (приводит бедро), суставную сумку тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости. Передняя ветвь снабжает длинную и короткую приводящие мышцы, тонкую, и непосредственно, — гребенчатую мышцу. Длинная и короткая приводящие мышцы приводят, сгибают и вращают бедро кнаружи. Иннервируемая запирательным нервом наружная запирательная мышца также вращает бедро кнаружи. Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и сгибает в коленном суставе глень, ротируя ее внутрь. После отхождения мышечных ветвей передняя ветвь в верхней трети бедра становится только чувствительной и снабжает кожу внутренней поверхности бедра.
Следует отметить индивидуальную вариабельность зоны чувствительной иннервации кожи внутренней поверхности бедра: либо от верхней трети бедра до нижней его трети (включительно), либо от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени. Это связано с тем, что чувствительные волокна из состава запирательного нерва объединяются с такими же волокнами бедренного нерва, иногда формируют новый самостоятельный ствол — добавочный запирательный нерв.
Синдром запирательного нерва описан английским хирургом J. Howship в 1840 г. и немецким неврологом M. Romberg в 1848 г. Поражение запирательного нерва происходит чаще всего на следующих уровнях:
1. в начале его отхождения — под поясничной мышцей или внутри ее (например, при забрюшинной гематоме);
2. на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите);
3. в боковой стенке таза (сдавление увеличенной при беременности маткой, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае атипичного тазового расположения аппендикса и др.);
4. на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей стенок запирательного туннельного канала);
5. на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативных вмешательств и т.д.).
Синдром запирательного нерва может проявляться в двух вариантах — в варианте ирритации и в варианте выпадения, а также полного и частичного поражения.
Полный синдром запирательного нерва в варианте ирритации проявляется наличием характерных болей с распространением боли из паховой области н внутреннюю часть бедра. Боль достигает значительной интенсивности при сдавлении нерва в запирательном канале (по туннельно-ишемическому механизму). При механизме сдавления запирательного нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются в момент повышения давления в брюшной полости (например, при кашле), а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра. При этом в зоне иннервации запирательного нерва могут появляться парестезии. Чувствительные выпадения (как было описано выше) чаще всего локализуются в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра. Из-за перекрытия кожной зоны иннервации запирательного нерва соседними нервами нарушения чувствительности редко доходят до степени анестезии. Раздражение запирательного нерва может вызывать заметный вторичный спазм приводящих мышц, а также рефлекторную сгибательную контрактуру в коленном и тазобедренном суставах. В связи с раздражением запирательного нерва ряд движений бедра может усиливать боль. Отсюда появляется и щадящая походка и ограничение ряда некоторых движений в тазобедренном суставе.
Полный синдром запирательного нерва в варианте выпадения характеризуется достаточно выраженной гипотрофией мышц внутренней части бедра, несмотря на то, что большая приводящая мышца частично иннервируется и седалищным нервом. Заметно нарушается приведение бедра, хотя полностью это движение не выпадает. Из-за выпадения функций приводящих мышц бедра, нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе. Вместо нормального переднезаднего направления при ходьбе появляется направленное кнаружи отведение конечности с явлениями циркумдукции. Возникает затруднение при укладывании больной ноги на здоровую (в положении сидя или в положении лежа на спине). Выпадает (снижается) рефлекс с приводящих мышц бедра (данный рефлекс определяется — вызывается резким ударом перкуссионного молотка по Ι пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами под прямым углом к их длинной оси, приблизительно на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра; при этом ощущается сокращение приводящих мышц и выявляется асимметрия рефлекса на здоровой и пораженной сторонах). Гипестезия (реже — анестезия) локализуется в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра. Иногда гипестезия выявляется и на внутренней поверхности голени, достигая середины последней (объяснение см. выше). В зоне гипестезии на внутренней поверхности бедра может наблюдаться ангидроз (что является проявлением вегетативных нарушений при поражении запирательного нерва).
Синдром частичного поражения запирательного нерва может быть выявлен путем применения следующих тестов:
1. обследуемому, лежащему на спине с выпрямленными ногами, предлагают сдвинуть ноги; обследующий пытается их развести;
2. обследуемому, лежащему на боку, предлагают поднять находящуюся сверху ногу и привести к ней другую ногу., находящуюся внизу, обследующий поддерживает эту поднятую ногу, а движению другой ноги, которая приводится, оказывает сопротивление;
3. лежащему на спине обследуемому предлагают согнуть ногу в коленном суставе, поворачивая ее внутрь и приводя бедро; обследующий пальпирует сокращенную тонкую мышцу (m. gracilis);
4. лежащему на спине обследуемому с отведенной в сторону ногой предлагают привести ногу; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.
Источник
Грушевидная мышца
Грушевидная мышца. Короткие мышцы, вращающие бедро в наружном направлении (квадратная мышца бедра, близнецовые мышцы, внутренняя запирательная и наружная запирательная мышцы).
Название грушевидная — «piriformis» — произошло от греческих слов pirum — груша и forma -вид, форма. Грушевидная мышца причиняет большие неприятности, вызванные болями, отраженными от триггерных точек и ущемлением нервов. Триггерные точки в грушевидной мышце принимают участие в развитии комплексных миофасциальных болевых синдромов тазобедренной области и могут инициировать отраженные боли в крестцово-подвздошной области, в зоне ягодиц — в поперечном направлении, позади тазобедренного сустава и в задних отделах бедра.
Грушевидная мышца прикреплена преимущественно к внутренней поверхности крестца,как правило, тремя пальцевидными массивными ответвлениями. Через большое седалищное отверстие она выходит из полости таза.
Сухожилие грушевидной мышцы вместе с сухожилиями других коротких мышц, которые вращают бедро кнаружи, с наружной стороны прикреплены к большому вертелу бедренной кости. С внутренней стороны квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) и две близнецовые мышцы (mm. gemelli) прикреплены к седалищной кости, а внутренняя запирательная мышца (m. obturatonus intemus) прикреплена к внутренней поверхности запирательной мембраны и к краю запирательного отверстия. Наружная запирательная мышца прикреплена к краю запирательного отверстия и к запирательной перепонке снаружи. Иннервация грушевидной мышцы происходит непосредственно при помощи 1-го и 2-го крестцовых нервов. Наружную запирательную мышцу иннервирует запирательный нерв, отходящий от спинномозговых нервов L3 и L4. Иннервация остальных коротких мышц, участвующих во вращении бедра кнаружи, происходит с помощью двигательных нервов, берущих начало от спинномозговых корешков L4 — S3.
Основная функция грушевидной мышцы, в состоянии без нагрузки массы тела — это наружная ротация бедра, разогнутого в тазобедренном суставе. Грушевидная мышца задействована в отведении бедра, в положении ноги, согнутой в тазобедренном суставе на 90 градусов. Пять других коротких вращающих мышц участвуют в наружной ротации бедра при любом положении ноги. Во время активности с весовыми нагрузками грушевидная мышца будет принимать участие в ограничении избыточной внутренней ротации бедра. Мышца стабилизирует тазобедренный сустав, удерживает головку бедренной кости в вертлужной впадине.
Синдром грушевидной мышцы часто характеризуется очень смутными симптомами, которые могут показаться не имеющими значения. Симптомы при так называемом синдроме грушевидной мышцы могут быть инициированы триггерными точками в этой мышце. Также они могут быть обусловлены ущемлением нерва и сосудистыми расстройствами, при которых нейроваскулярные образования, выходящие вместе с мышцей из полости таза через большое седалищное отверстие, сдавливаются мышцей у края большого седалищного отверстия. Необходимо также исключить дисфункцию крестцово-подвздошного сустава. Для синдрома характерны боли в области поясницы, ягодиц, паховой области и промежности, а также задней поверхности бедра, усиливающиеся в положении стоя, сидя и при ходьбе. Кроме того, пациенты могут жаловаться на отеки пораженной конечности и половые расстройства.
Активация триггерных точек. Миофасциальные триггерные точки в грушевидной мышце активируются при внезапной перегрузке, как, например, при попытке предотвратить падение. Также они могут активироваться при резкой внутренней ротации бедра с опорой на эту ногу, как это происходит во время сгибания и отведения бедра при управлении автомобилем. Во время обследования больного отмечается его стремление к частым изменениям позы в положении сидя. В положении лежа на спине внутренняя ротация стопы на пораженной стороне бывает ограничена. Отмечается асимметрия таза в положении лежа на животе. Также можно обнаружить наклон основания крестца и неравенство длины нижних конечностей в положении стоя.
Чем можно облегчить боль при обострении
Следует избегать механической перегрузки мышцы. Возможно исправление асимметрии, вызванной неравенством длины нижних конечностей применением специальной набойки на обувь. Можно исправить асимметрию, вызванную уменьшением размеров одной половины таза, с помощью подкладки под ягодицу. Важно восстановить движения в крестцово-подвздошном суставе.
Имеет большое значение подбор правильной позы для сна. Во время сна на боку больной должен класть подушку между колен, которая будет поддерживать ногу. Необходима частая смена позы при сидении, можно использовать кресло-качалку. Следует устраивать остановки во время длительного вождения автомобиля — для небольших прогулок.
Нужно выполнять комплекс упражнений, направленных на растягивание мышц, в который включают ишемическую компрессию триггерных точек. но при этом очень важно избегать компрессии нервов, поэтому упражнения должен контролировать специалист.
Лечение
Грушевидная мышца расположена глубоко в ягодичной области. Убрать триггерные точки в ней с помощью приёмов классического массажа невозможно. Основным методом лечения проблем, вызванных грушевидной мышцей, является мануальная терапия. При наличии вторичных нарушений, вызванных патологией грушевидной мышцы, требуется отдельная коррекция. Так, нейрососудистые расстройства в поражённой конечности, вызванные сдавлением сосудов, кровоснабжающих седалищный нерв, требуют назначения препаратов, улучшающих кровообращение. В зависимости от выраженности сосудистых расстройств, препараты могут быть назначены внутривенно капельно или в таблетках. Если проблемы грушевидной мышцы обусловлены нарушением её иннервации, необходимо аутогравитационное вытяжение позвоночника.
В качестве сопутствующих методов, ускоряющих нормализацию тонуса мышцы и кровоснабжение седалищного нерва, применяются иглорефлексотерапия, гирудотерапия, некоторые физиотерапетические методики. После купирования болей необходимо длительное время регулярно выполнять специальные упражнения для поддержания нормального тонуса мышцы и формирования правильного стереотипа движений.
Источник
Боль при невропатии
Радикулопатия (поражение корешка) вследствие компрессии (сдавления) любого из поясничных и/или крестцовых корешков может приводить к болям в области таза.
Патология каждого корешка характеризуется явлениями раздражения — боль, и выпадения: снижение чувствительности, выпадение сухожильных рефлексов, атрофия (уменьшение в объеме) мышц в соответствующих областях кожи — дерматомах.
Клинические проявления компрессии корешков при остеохондрозе
Корешок | Распространение боли/зоны нарушения чувствительности | Атрофированные мышцы | Сниженные/оживленные рефлексы |
L4 | По внутрипередним отделам бедра до колена и иногда ниже | Четырехглавая мышца бедра | Коленный |
L5 | От поясницы в ягодицу >>по наружному краю бедра>>по передненаружной поверхности голени к 1-3 пальцам стопы | Передняя большеберцовая мышца | — |
S1 | От поясницы в ягодицу>>по наружно — заднему краю бедра>>по наружному краю голени к 4-5 пальцам стопы и пятке | Трехглавая мышца голени | Ахиллов |
*В таблице приведены наиболее часто поражаемые корешки, способные вызвать тазовую боль (чаще всего поражаются корешки L5, S1).
В заключении нельзя не сказать о таком патологическом состоянии как КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ — повреждение периферических нервов, в данном случае тазовых, при их сдавлении, как о причине тазовых болей.
Такое сдавление может происходить в результате сужения мышечно-фасциальных и/или костно-мышечных каналов, в которых проходят нервы. Это происходит вследствие местного разрастания соединительной ткани, при длительном однообразном перенапряжении мышечно-связочного аппарата у спортсменов и/или в результате профессиональной деятельности, при травмах мягких тканей и/или вывихах.
Синдромы сдавления называют еще туннельными синдромами, когда в силу сдавления нервного ствола и питающих его сосудов в нем наступают те или иные изменения.
В нашей статье мы рассмотрим поражение (невропатию) срамного нерва, запирательного нерва, «синдром каузалгии пахово-генитальной зоны», латерального кожного нерва бедра и поражение пояснично-крестцового сплетения.
Симптомы сдавления седалищного нерва рассмотрены в синдроме грушевидной мышцы (см. выше).
НЕВРОПАТИЯ СРАМНОГО НЕРВА (nervus (n) pudendus) — пудендоневропатия
Нерв обеспечивает чувствительность в области ануса и промежности, отвечает за работу (иннервирует) мышц области промежности, пузырного (расположенного в мочевом пузыре) и уретрального (в мочеиспускательном канале) сфинктеров (мышц ответственных за удержание мочи).
Невропатия проявляется: односторонней болью в области промежности, иногда в передних её отделах: у женщин — в области влагалища, у мужчин — мошонки; иногда в задних отделах — в области ануса и прямой кишки (аноректальной), в копчике и ягодицах.
Помимо боли, в этих же областях могут возникать неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения.
Боль и неприятные ощущения усиливаются при сидении и уменьшаются в положении стоя.
Могут быть непродолжительные задержки мочеиспускания.
При осмотре никаких изменений в области промежности не обнаруживается.
НЕВРОПАТИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА (n. obturatorius)
Первыми признаками сдавления запирательного нерва обычно являются боли, которые возникают в паховой области и по внутренней поверхности бедра, в области тазобедренного сустава.
Обычно боль усиливается при кашле, напряжении мышц брюшного пресса, то есть при любых состояниях повышающих внутрибрюшное давление. Кроме того, усилению боли способствует разгибание бедра, его отведение и поворот внутрь.
Могут иметь место чувство онемения и «ползания мурашек» в средней и нижней части внутренней поверхности бедра. Позднее в этих же областях появляется зона сниженной чувствительности (гипестезии).
Двигательные нарушения проявляются слабостью приводящих мышц бедра: слабость при сведении бедер, затруднение при выполнении просьбы класть одну ногу на другую.
СИНДРОМ «КАУЗАЛГИИ ПАХОВО-ГЕНИТАЛЬНОЙ ЗОНЫ»
Данный синдром развивается при поражении подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus), подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis), бедренно-полового
(n. genitofemoralis) нервов.
Функцией всех трех перечисленных нервов является обеспечение чувствительности кожи в паховой области.
Невропатия каждого из нервов может протекать по-отдельности, однако схожесть их анатомии и клинических проявлений позволяет объединять их поражение в единый синдром — синдром «каузалгии пахово-генитальной зоны».
Основная жалоба — боли жгучего характера в паховой области, с распространением по передней поверхности бедра и по брюшной стенке.
Боль усиливается при напряжении мышц передней брюшной стенки — при натуживании, при ходьбе широкими шагами, при переразгибании в поясничном отделе позвоночника.
Иногда наблюдается щадящая походка: человек передвигается мелкими шажками с наклоном вперед, при которой уменьшается напряжение брюшного пресса и, соответственно, болевой синдром.
Дополнительным диагностическим тестом служит надавливание на точку, расположенную немного к центру от передней верхней ости подвздошной кости. При этом воспроизводится характерная для данного синдрома боль.
НЕВРОПАТИЯ НАРУЖНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА (n. cutaneus femoris lateralis)
Это чувствительный нерв, он ответственен за чувствительность в области наружных (латеральных) отделов бедра.
Невропатия проявляется жгучими стойкими болями в области наружной поверхности бедра и чувством онемения, «ползания мурашек», покалывания в этой же области.
Эти явления усиливаются при вставании и ходьбе.
Люди, страдающие невропатией наружного кожного нерва бедра, описывают боль при вставании как вспыхивающий, «огненный шар» в области боковой поверхности бедра и распространяющийся книзу по бедру, не доходя до колена.
Болевая точка при данном виде невропатии выявляется под передневерхней остью подвздошной кости.
ЛЮМБО-САКРАЛЬНАЯ ПЛЕКСОПАТИЯ
Поражение пояснично-крестцового сплетения встречается редко и обусловлено, как правило, опухолевым процессом в области малого таза — прямой или толстой кишки, матки или яичника.
Проявляется выраженной стойкой односторонней тазовой болью, плохо поддающейся лечением анальгетиками. Как правило, имеются симптомы основного заболевания.
При подозрении на наличие тазовой плексопатии необходим поиск возможных причин поражения сплетения.
Не смотря на попытку максимально полно осветить в нашей статье такую проблему как тазовая боль в неврологии, данная информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики, и не может служить заменой очной консультации врача.
В случае если Вы обеспокоены своим собственным здоровьем или здоровьем своих близких, обратитесь, пожалуйста, к врачу.
Источник