Статины и мышечные боли — что нужно знать

Поражения мышц, обусловленные приемом статинов

[читать] (или скачать)

статью в формате PDF

Актуальность. На сегодняшний день статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) являются наиболее широко применяемой в клинической практике группой из всех гиполипидемических препаратов ввиду их высокой эффективности, безопасности и доказанного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако не все пациенты одинаково хорошо переносят терапию статинами. Миопатия (с которой клиницисты сталкиваются гораздо чаще, чем принято считать) как побочный эффект терапии статинами служит одной из наиболее распространенной причиной их отмены. В клинической практике обязателен мониторинг переносимости и развития побочных эффектов статинов, в т.ч. миопатии.

Степень выраженности миопатии на фоне терапии статинами может варьировать от бессимптомного повышения уровня креатинкиназы (КК) в крови или сопровождающегося миалгией и мышечной слабостью до опасного для жизни рабдомиолиза (данное осложнение, в трети случав имеет летальный исход). Согласно данным рандомизированных контролируемых исследований жалобы на миалгию предъявляют приблизительно 5 — 7% пациентов, принимающих статины. Рабдомиолиз, к счастью, развивается чрезвычайно редко — частота его возникновения колеблется от 0,44 до 0,54 случаев на 10000 человек в год.

читайте также статью: Креатинкиназа [справочник невролога] (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Точные молекулярные механизмы повреждения мышц статинами до сих пор неизвестны, активно обсуждаются и выдвигаются многочисленные гипотезы на этот счёт. Теория статин-индуцированного дефицита убихинона (или коэнзима Q10 [CoQ10]) представляется наиболее вероятной (статины блокируют мевалонатный путь через блокаду его промежуточного продукта — фарнезила пирофосфата, а этим путём происходит биосинтез не только холестерина, но и CoQ10 (статины блокируют синтез и холестерина, и CoQ10). Предполагается, что статины вызывают митохондриальную дисфункцию (CoQ10 — один из ключевых коферментов в производстве энергии в митохондриях), нестабильность мембран (CoQ10 — мощный антиоксидант), нарушают экспрессию генов, отвечающих за апоптоз (происходит индукция апоптоза миоцитов) и деградацию белка. CoQ10 это соединение витаминного типа, содержащееся практически во всех клетках человеческого организма. Поскольку CoQ10 содержится (практически) во всех клетках человеческого организма, предполагается, что митохондриальная дисфункция (вследствие дефицита CoQ10) может также лежать в основе многих других побочных эффектов статинов: когнитивные нарушения, невропатии, панкреатическая и печеночная дисфункция, половая дисфункция и др.

читайте также статью: Статиновая афера? ( часть 1 и 2) (на znatok-ne.livejournal.com) [читать]

Факторы риска развития миопатии при лечении статинами: одновременное назначение нескольких лекарственных средств одному пациенту, особенно полипрагмазия; приём статина в высокой дозе; пожилой возраст пациента; сахарный диабет как сопутствующее заболевание. Дополнительными факторами риска являются те состояния, которые делают митохондрии более уязвимыми, более подверженными повреждению, например метаболический синдром, заболевания щитовидной железыи генетические мутации, связанные с митохондриальной дисфункцией. Вероятность развития и выраженность миопатии увеличиваются при сочетании терапии статинами и физических нагрузок. Предполагается, что 25% пациентов с высокой физической активностью, принимающих статины, испытывают мышечную слабость, боли в мышцах и судороги.

Имеется очень большая гетерогенность клинических проявлений симптомов поражения мышц, что находит отражение в использовании разных определений таких симптомов в литературе. Боли в мышцах, в том числе ноющего характера, ригидность мышц, болезненность или судороги (которые часто обозначают как «миалгии»), связанные с приемом статинов (и которые могут сопровождаться мышечной слабостью), обычно бывают симметричными (но могут быть локализованными), локализуются в проксимальных и крупных мышечных группах, включая мышцы бедра и ягодиц, икроножные мышцы и мышцы спины. Дискомфорт и слабость обычно развиваются рано (в течение 4 — 6 недель после начала приема статина), но могут возникнуть и через много лет после начала терапии. Развитие новых симптомов может отмечаться при увеличении дозы статина или после начала приема препарата, который взаимодействует со статином.

Установление с определенной долей вероятности диагноза «Поражение мышц, связанное с приемом статинов» должно основываться на характере симптомов поражения мышц, повышении концентрации КК в крови и их временной связи с началом или прекращением приема статина, а также возобновления терапии. В отсутствие стандартизованной классификации симптомов поражения мышц, связанных с приемом статинов эксперты предлагают объединить все жалобы, обусловленные поражением мышц (например, боли, слабость или судороги) в понятие «мышечные симптомы», подразделяя их в зависимости от наличия или отсутствия повышения концентрации КК в крови (см. таб.):

Если больной, принимающий статины, предъявляет жалобы на развитие симптомов поражения мышц, врач должен оценить факторы риска, которые могут предрасполагать к развитию миопатии, связанной с приемом статинов, а также исключить вторичные причины миопатии (особенно гипотиреоз и другие такие распространенные миопатии, как ревматическая полимиалгия или высокая физическая активность) и повторно оценить показания к приему статинов. Врачу следует помнить, что другие часто назначаемые препараты, в частности противовоспалительные (кортикостероиды), нейролептики (рисперидон, галоперидол), иммунодепрессанты и противовирусные средства (ингибиторы протеаз вируса иммунодефицита человека), гиполипидемические препараты (гемфиброзил), а также наркотические средства (алкоголь, опиоды и кокаин) также могут вызвать развитие побочных эффектов, обусловленных поражением мышц. После исключения вторичных причин развития миопатии, а также факторов, предрасполагающих к ней, эксперты предлагают повторно оценивать показания к приему статинов (подробнее в разделе «Читайте также (источники))». Читайте также (источники):

мнение экспертов «Симптомы поражения мышц, обусловленные приемом статинов — влияние на тактику применения статинов: основные положения согласованного мнения экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза о подходах к оценке, об этиологии и тактике ведения»; источник: Stroes E.S., Thompson P.D., Corsini A., et al. in-associated muscle symptoms: impact on in therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel ement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J 2015;36:1012 — 1022 (журнал «Доказательная кардиология» №1, 2015) [читать];

статья «Миопатия как побочный эффект терапии статинами: механизмы развития и перспективы лечения» О.М. Драпкина, Е.М. Чернова; Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» 2015; 11(1)) [читать];

статья «Безопасность статинов: что должен знать практикующий врач» Д.А. Напалков, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» 2014; 10(2)) [читать];

статья «Алгоритм ведения пациентов с подозрением на статининдуцированную миопатию (клинический случай тяжелой врожденной миопатии, развившейся на фоне длительного приема статинов)» Т.А. Деева, О.М.Драпкина; Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Consilium Medicum, №2, 2015) [читать];

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Оценка риска поражения мышечной ткани при терапии статинами» Соловкина Юлия Владимировна; Волгоград, 2013 [читать];

статья «Статины и миопатия: молекулярные механизмы» О.М. Драпкина, Е.М. Чернова, О.Н. Корнеева; Первый Московский го-сударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» 2012; 8(3)) [читать];

статья «Безопасность статинов: за и против» М.Н. Долженко, А.Я. Базилевич, Т.В. Симагина, Л.И. Конопляник; Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев; Львовский национальный медицинский университет имени Данилы Галицкого (Дистанційне навчання, №2 (68), 2010) [читать];

статья «Побочные эффекты статинов: механизмы развития, диагностика, профилактика и лечение» А.И. Дядык, Т.Е. Куглер, Ю.В. Сулиман, С.Р. Зборовский, И.И. Здиховская; Донецкий Национальный медицинский университет им. Максима Горького, кафедра терапии ФИПО, Донецк, Украина (журнал Архив внутренней медицины №4, 2018) [читать].

читайте также статью: Стероидная миопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник

Мышечная боль и статины: что, почему и как бороться?

Резюме. Ведущий эндокринолог делится стратегией ведения пациента с мышечной болью, вызванной применением статинов

Эрик Брукерт (Eric Bruckert), глава отделения эндокринологии и метаболизма в Больнице Питье-Сальпетриер (La Pitié-Salpêtrière Hospital), Франция, резюмировал данные об особенностях ведения пациента с мышечной болью, вызванной применением статинов, озвученные на Конгрессе Европейского общества кардио­логов (European Society of Cardiology Congress), Лондон, 2015 г.

В частности, стратегия ведения такого пациента включает в себя 4 этапа:

1. Оценку происхождения мышечной боли: действительно ли она связана с применением статинов?

2. Оценку возможной модификации факторов, повышающих риск развития боли, ассоциированной с приемом статинов.

3. Сопоставление рисков, связанных с приемом/отменой препаратов у пациента.

4. Подбор наиболее оптимальной дозы и вида препарата, комбинированной терапии или же альтернативных стратегий лечения.

Статины — причина мышечной боли?

Боль, связанная с применением статинов, обычно бывает симметричной, нелокализованной, возникает через 2 нед после начала приема препарата и проходит в течение 2 нед после их отмены. В противовес этому локализованная боль, появившаяся по прошествии 1 мес после начала терапии и не проходящая после ее отмены, скорее всего имеет другие причины.

Факторы риска

Европейская ассоциация по изучению вопросов атеросклероза (European Atherosclerosis Society’s) выделяет целый ряд факторов, повышающих риск развития мышечной боли при применении статинов. Этот список содержит как немодифицированные, однако не менее важные и поэтому обязательные для понимания сути проблемы врачом факторы (такие как низкий индекс массы тела у женщин), так и модифицированные, изменяя которые возможно снизить риск возникновения этого побочного эффекта.

К последним принадлежит сочетание статинов с некоторыми препаратами и пищевыми продуктами. Так, например, одновременное употребление грейпфрутового сока повышает уровень статинов в крови, что не влияет на их эффективность, поскольку метаболизм и основное действие препаратов реализуются через печень. Однако оно оказывает влияние на риск возникновения побочных реакций. Таким образом, употребление грейпфрутового сока за или через 12 ч может нивелировать этот эффект. Кроме того, эта закономерность ассоциирована с применением симвастатина и аторвастатина и проявляется у каждого по-разному: согласно результатам ряда исследований, в разных когортах отмечали 2-9-кратное повышение уровня циркулирующих статинов.

При назначении препаратов также важно знать об особенностях их метаболизма: например, метаболизм аторвастатина и симвастатина ассоциирован с CYP 3A4. Поэтому мышечной боли можно избежать, назначая статины с другими путями обмена.

Недостаточность витамина D — еще один фактор, влияющий на риск развития мышечной боли при приеме статинов. Даже изолированная недостаточность витамина D связана с уменьшением силы мышц, мышечной болью и даже развитием рабдомиолиза. При этом нормализация уровня витамина D нивелирует побочные эффекты статинов: около 80% пациентов с мышечной болью вследствие приема данных препаратов смогли вернуться к лечению после насыщения их организма этим витамином.

Стратегии лечения

Первое, что должен сделать врач, установив непереносимость пациентом статинов, — успокоить его. Следующим шагом должна стать замена препарата на альтернативный, с другим механизмом действия, например флувастатин. Поскольку побочный эффект статинов — мышечная боль — зависит от дозы препарата, корригируя ее можно добиться нивелирования этой нежелательной реакции. Еще один способ борьбы с ней — комбинация меньших доз статинов с другими гиполипидемическими препаратами, например эзетимибом.

Важным моментом в разработке стратегии ведения такого пациента должна стать оценка потенциальных рисков. Если больной вынужден принимать статины в рамках вторичной профилактики из-за высокого риска возникновения фатальных событий, врач должен сделать все для предотвращения самопроизвольного отказа пациента от лечения. При этом применение препаратов этой группы у больных низкого и высокого риска с непереносимостью дискутабельно.

• Bruckert E. (2015) How to manage muscle pain in patients on ins. October 16 (https://www.medscape.com/viewarticle/852564#vp_1).

Анна Антонюк

Источник